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Produits présentés en dosettes : alerte sur les risques de confusion

Auteur : David PAITRAUD
Date de publication : 25/11/2014
Recommandations

Des confusions entre les produits présentés en unidoses (dosettes) sont parfois à l'origine d'effets indésirables, éventuellement graves. Pour alerter sur ce risque, l'ANSM lance une campagne de sensibilisation auprès des professionnels de santé et du grand public. Par ailleurs, une réflexion portant sur l'étiquetage et le conditionnement est en cours pour minimiser le risque de confusion.

Une hausse des signalements d'erreurs depuis 2011
Plusieurs catégories de produits sont présentées en unidoses (dosettes) : 
  • des médicaments : l'eau oxygénée, l'acide borique/borax, les collyres ;
  • des dispositifs médicaux : le sérum physiologique, les produits d'entretien des lentilles ;
  • des biocides : des antiseptiques comme la chlorhexidine ;
  • des cosmétiques.
L'utilisation (lavage des yeux, du nez, désinfection de la peau) et le mode d'administration de ces produits sont différents. 

Depuis 1985, 604 signalements d'erreurs médicamenteuses ou de risque d'erreur de type confusion entre ces produits présentés en unidoses ont été rapportés à l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé), dont environ la moitié depuis 2011.  

Ces confusions ont entrainé un effet indésirable dans 63 % des cas. Pour 17 % des cas, l'effet indésirable était considéré comme grave (décès, mise en jeu du pronostic vital, hospitalisation, invalidité). Les nourrissons et les enfants sont les principales victimes de ces erreurs (respectivement 42 % et 20 % des cas).

La majorité des erreurs (88 %) a eu lieu au domicile du patient, par le patient lui-même ou son entourage. Le taux d'erreur réalisé par un professionnel de santé est de 6 %.

Les trois confusions les plus fréquentes
Les confusions entre une solution pour lavage nasal et/ou oculaire (majoritairement le sérum physiologique) et une solution pour application cutanée (telle que chlorhexidine ou eau oxygénée) représentent 64 % des cas.

Dans 21 % des cas, il s'agit de confusions entre du sérum physiologique et des solutions de lavage nasal ou oculaire (telle que l'acide borique). 

Enfin, les confusions entre une solution pour lavage nasal et/ou oculaire (telle que le sérum physiologique) et du savon liquide représentent 6 % des cas.

Les conseils de l'ANSM pour éviter ces risques
L'ANSM souligne l'importance de sensibiliser le grand public, notamment les parents de jeunes enfants, quant au risque d'utiliser un produit en dosette à la place d'un autre. 

Il est donc nécessaire de rappeler les règles suivantes visant à réduire ce risque de confusion :

  • lire attentivement les mentions inscrites sur l'étiquette des unidoses et vérifier la voie d'administration du produit ;
  • ne pas identifier le produit uniquement par sa présentation sous forme d'unidose ;
  • conserver les unidoses dans leur boîte d'origine (hors de la portée et de la vue des enfants) ;
  • ne pas ranger au même endroit (notamment dans la trousse de secours) les unidoses destinées au lavage de nez ou des yeux, comme le sérum physiologique, et celles destinées à la désinfection de la peau, comme la chlorhexidine ;
  • éliminer l'unidose après son utilisation, même si elle contient encore du produit ; les unidoses sont à usage unique.
Réflexion en cours pour mieux différencier les unidoses
Ces erreurs sont causées en majorité par la similitude des conditionnements.

Outre le renforcement de l'information, des modifications portant sur le conditionnement et l'étiquetage de ces produits pourraient permettre de mieux les identifier et de limiter le risque d'erreur.

Plusieurs pistes sont à l'étude :

  • des modifications de l'étiquetage ;
  • des modifications de la forme du conditionnement ; 
  • l'opacification ou la coloration des conditionnement ; 
  • la possibilité de colorer les solutions.

Pour aller plus loin :
Risque de confusion entre dosettes (unidoses) – Attention aux erreurs - Point d'information (ANSM, 24 novembre 2014)
Affichette : "Une dosette peut en cacher une autre !" (ANSM, 24 novembre 2014)
Poster : Erreurs médicamenteuses liées aux conditionnements sous dorme unidose : attention, une unidose peut en cacher une autre (ANSM, 24 novembre 2014)

Source : ©Vidal 2019